Pacjent z grzybicą w aptece

Można by zadać sobie pytanie, dlaczego w ostatnich dziesięcioleciach obserwuje się stały trend wzrostowy częstości występowania grzybic, paradoksalnie mimo rozwoju metod diagnostycznych i terapeutycznych. Odpowiedź jest złożona, ale najbardziej znaczącymi powodami są spadek odporności u ludzi i wzrost lekoopornych gatunków grzybów. Spośród 250 tys. gatunków grzybów żyjących w otoczeniu człowieka, ponad 200 tys. to gatunki chorobotwórcze dla ludzi, a nieliczne z nich są bezwzględnie chorobotwórcze (co oznacza, że wywołają zakażenie nawet u ludzi z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym). 

Mykozy można klasyfi kować na różne sposoby. Podział według nomenklatury patogenu wydaje się najbardziej problematyczny z powodu mnogości czynników chorobotwórczych – kandydoza, aspergiloza, blastomykoza, kryptokokoza, itd. to tylko niektóre z nazw chorób. Klasyfi kacja według źródła zakażenia jest bardziej uproszczona i dzieli mykozy na egzogenne, endogenne i mieszane. Ostatni podział uwzględnia kryteria lokalizacji. Według tego kryterium wyróżniamy zakażenia głębokie (narządowe, układowe), które mogą przybrać zakażenie uogólnione z fungemią (czyli obecnością patogenu we krwi) – są to przypadki wymagające hospitalizacji.

Z kolei mykozy powierzchowne (skóry, włosów, paznokci, błon śluzowych) zdecydowanie częściej stanowią przedmiot opieki farmaceutycznej.

To bodaj najpowszechniejszy przypadek infekcji grzybiczej pacjenta, z którym spotyka się farmaceuta. Onychomykoza jest schorzeniem przewlekłym i nawrotowym. Czynniki ryzyka grzybicy paznokci zebrano w tabeli. Pacjenci często pytają o składy preparatów, pomoc w ich doborze i działanie poszczególnych składowych. Warto wiedzieć, że sole glinu i cyrkonu ograniczają potliwość, a talki pochłaniają wilgoć. Tlenek cynku osusza i działa ściągająco, kwas salicylowy działa przeciwgrzybiczo, przeciwbakteryjnie i keratolityczne, a kwas borny w stężeniu 2–5% ma działanie ściągające i antyseptyczne. Taniny działają ściągająco, przeciwzapalnie, urotropina (metenamina) – w kontakcie z kwaśnym środowiskiem potu – uwalnia formaldehyd.

Formaldehyd bywa też wypisywany przez lekarzy pod postacią leku recepturowego. Zwykle stosuje się jego 10% roztwór. Należy zalecić pacjentowi umieszczenie gazy nasączonej roztworem formaldehydu w worku foliowym razem z obuwiem i odzieżą. Po 24–48 godzinach ubrania i buty trzeba dobrze wywietrzyć, a odzież wyprać w temperaturze 60°C. W przypadku niedostatecznego odparowania formaldehydu istnieje ryzyko alergii kontaktowej.

Onychomykoza zwykle jest wywoływana przez dermatofi ty, pleśnie i drożdżaki. Czasami chorobie towarzyszy ból.

Zwykle zmiany mają charakter nalotów i kremowobiałych przebarwień, ale czasami mogą przybrać czarną postać, choć zdarza się to rzadko. Paznokcie stają się chropowate, łatwo się kruszą, pękają i łamią. Diagnostyka różnicowa jest bardzo ważna, bo podobny obraz kliniczny może występować w zanokcicy, zespole żółtych paznokci, chorobach tarczycy, itd. Dobrze jest profi laktycznie krótko obcinać paznokcie, osuszać skórę oraz unikać wymienionych w tabeli czynników ryzyka. 

Ważna jest też odpowiednia diagnoza. Farmaceuta powinien uczulić pacjenta, żeby zachować

co najmniej dwutygodniowy odstęp między leczeniem miejscowym a zleconym badaniem mykologicznym. W przeciwnym razie wyniki mogą być fałszywie ujemne. Terapię preparatami bez recepty warto polecać, gdy zmiana jest bardzo niewielka.

Jeśli zmiany obejmują więcej niż 1–2 paznokcie lub zajmują macierz paznokcia, trzeba skierować pacjenta do dermatologa. Dobrze wykonane badanie mikologiczne obejmuje oględziny paznokci pod lupą, ocenę zmian chorobowych w świetle tzw. lampy Wooda, ocenę wrażliwości na leki grzybów pobranych z zeskrobin, oznaczenie gatunku patogenu metodą PCR.

Warto też skierować pacjenta do doświadczonego podologa. W przypadku lakierów ważne jest, by przez pierwszy miesiąc nakładać cienką warstwę na chory paznokieć co drugi dzień. Gwarantuje to wysycenie płytki paznokcia substancją leczniczą. Pod postacią lakierów najczęściej stosowany jest cyklopiroks i amorolak. Amorolak jest nieskuteczny, gdy zakażeniu uległa dolna część lub macierz paznokcia. Jeśli do preparatu nie są dołączone jednorazowe pilniki, pacjent powinien sam zaopatrzyć się w taki zestaw. Chodzi o to, by nie zakażać zdrowych paznokci. Obie substancje mogą być wydawane bez recepty. Lekarz może jednak zalecić dostępny na receptę bifonazol w formie maści, którą codziennie nanosi się na paznokieć po to, by dokonać ablacji (zniszczenia) płytki paznokciowej. Wtedy warto zaproponować pacjentowi komplementarnie zakup pasty cynkowej, która ochroni skórę wokół paznokcia przed podrażnieniami.

Gdy terapia miejscowa jest nieskuteczna, lekarz włącza leczenie ogólne:

• doustnie terbinafiną (250 mg dziennie przez 6–12 tygodni) lub 
• lekami azolowymi.

Z azoli zwykle stosuje się itrakonazol i flukonazol.

Ten rodzaj grzybicy dotyczyć może różnych obszarów skóry: pachwin, dłoni, stóp i owłosionej skóry głowy. Niepokojące objawy zgłaszane przez pacjenta to świąd, złuszczanie naskórka, stan zapalny i pieczenie. Grzybica owłosionej skóry głowy charakteryzuje się złuszczającymi się zmianami zapalnymi. W przypadku grzybicy woszczynowej są to żółto-szarawe tarczki o bardzo przykrym zapachu. Nieleczona choroba może prowadzić do bliznowacenia i trwałego wyłysienia. W przypadku skóry gładkiej zmiany są okrągłe i zaczerwienione, mają wyraźne granice, zaczerwienione z krostami na obrzeżach, z wolnym środkiem.

Co ciekawe, grzybica rąk dotyczy zwykle tylko jednej z dłoni. W przypadku grzybicy stóp zazwyczaj mamy do czynienia z odmianą międzypalcową, z zaczerwienieniem i świądem. Nazywana jest „stopą atlety” z uwagi na jej częste występowanie u sportowców. Odmiana złuszczająca, zwana mokasynową, zwykle współwystępuje z onychomykozą.

Diagnostyka różnicowa grzybic skórnych wiąże się z wykluczeniem chorób podobnych symptomalnie:

• łuszczycy, 
• atopowego zapalenia skóry oraz
• odparzeń. 

Leczenie pierwszego wyboru to preparaty do stosowania miejscowego – płyny do pędzlowania, kremy, maści, żele, aerozole i pudry. Farmaceuta powinien uczulić pacjenta, że

jeśli po 2–4 tygodniach leczenia nie ma poprawy, konieczna jest konsultacja dermatologiczna.

Ważna jest odpowiednia dla danego preparatu częstotliwość stosowania, compliance pacjenta jest tu ogromnie ważne. Najczęściej ordynowane substancje czynne to: 

• bifonazol (wcześniej już wspomniany),
• klotrymazol (stosowany 2–3 razy/dobę przez 7 dni), 
• mykonazol (krem lub puder 2%, 2 razy na dobę przez 7 dni), 
• naftyfina.

Stosowane są też: 

• cyklopiroks z olaminą (poza działaniem przeciwgrzybiczym, wykazuje aktywność przeciwbakteryjną i przeciwzapalną) w postaci kremu, żelu lub roztworu, chlorowodorek terbinafiny jako krem, żel lub aerozol, kwas undocylenowy w pudrze.

Gdy grzybica stóp współwystępuje z grzybicą paznokci, wymagane jest leczenie systemowe – włącza się wówczas doustnie preparaty terbinafiny, itrakonazolui flukonazolu.

Temat niezwykle problematyczny i wstydliwy dla pacjenta. Panowie (bo ich głównie dotyczy grzybica pachwin) zgłaszają objawy stanu zapalnego, a nawet zmian sączących. Ich przyczyną jest nadmierna potliwość, uprawianie sportów kontaktowych, noszenie zbyt ciasnej bielizny.

W terapii przez 2 tygodnie stosuje się:

• itrakonazol (100 mg/dobę), 
• flukozazol (100 mg/dobę) lub 
• terbinafi nę (250 mg/dobę).

Panie dotyka natomiast problem kandydozy (drożdżycy) pochwy. Należy tu jednak uświadomić pacjentów, że drożdżyca dotyczy również męskich narządów płciowych, a zakażenie przenosi się drogą płciową. Jeśli więc u jednego z partnerów zostanie zdiagnozowana kandydoza narządów płciowych, przeleczyć należy oboje. W przeciwnym razie dochodzi często do tzw. efektu ping-pong, w przypadku którego partnerzy ponownie wzajemnie się zakażają. W leczeniu doustnym preferuje się itrakonazol lub flukonazol. U kobiet miejscowo, dopochwowo stosuje się nystatynę, natamycynę, klotrimazol, mikonazol,

izokonazol, tiokonazol – w globulkach, tabletkach dopochwowych i/lub kremach.

W tej grupie schorzeń najważniejsza jest prewencja. Pleśniawkom jamy ustnej u dzieci, często leczonych wziewnymi glikokortykosteroidami, zapobiega się poprzez płukanie jamy ustnej po każdej nebulizacji. U dorosłych w czasie antybiotykoterapii dobrze jest włączyć nystatynę lub flukonazol w tabletkach. Jeśli jednak dojdzie do zakażenia śluzówki jamy ustnej, lekiem pierwszego wyboru pozostają preparaty do pędzlowania zawierające nystatynę.

Z racji specyfi ki tych zakażeń farmakoterapia prowadzona jest w warunkach szpitalnych, w oparciu o zindywidualizowaną sytuację zdrowotną pacjenta. Nie sposób omówić w związku z tym schematów terapii. Warto jednak wiedzieć, że mykozy narządowe, zwłaszcza gdy dojdzie do fungemii (obecności patogenu grzybiczego we krwi), stanowią bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Mogą bowiem prowadzić do sepsy. Najbardziej narażeni są pacjenci onkologiczni, po lub w trakcie chemio- i radioterapii, osoby z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności, pacjenci w stanie immunosupresji i po przeszczepach.

Najczęstsze pytania pacjentów dotyczą sposobu i pory dawkowania leków, możliwych interakcji lub działań niepożądanych. O czym zatem warto poinformować pacjenta? Ketokonazol należy przyjmować razem z posiłkiem oraz bezwzględnie powstrzymać się od spożycia alkoholu w czasie kuracji (z powodu ryzyka tzw. reakcji disulfi ramowej). Flukonazol i terbinafinę należy przyjmować niezależnie od posiłku.

Z kolei itrakonazol stosuje się bezpośrednio po obfitym posiłku, ponieważ wtedy dochodzi do zwiększenia absorpcji leku. Przykładowo względna biodostępność itrakonazolu podanego w formie tabletki lub kapsułki na pusty żołądek wynosi nieco ponad 50%, a po obfi tym posiłku 100%. Itrakonazol jest metabolizowany głównie przez cytochrom CYP3A4, dając wiele interakcji z lekami:

• atorwastatyną,
• lowastatyną,
• simwastatyną.

Stosowany jednocześnie z antagonistami wapnia zwiększa ryzyko zastoinowej niewydolności serca. Itrakonazol nie może być przyjmowany w ciąży (może powodować wady wrodzone) ani w okresie laktacji (przenika do mleka matki), zaś najczęstsze działania niepożądane to nudności i bóle brzucha. Flukonazol może być stosowany u dzieci i osób z obniżoną odpornością, daje mniej działań niepożądanych niż itrakonazol, ale może uszkadzać wątrobę – przeciwwskazany w jej niewydolności, a także w okresie ciąży i laktacji.

Na szczególną uwagę w ramach innowacji zasługują terapie tazarotenem i światłem (obie stosowane z onychomykozach). Tazaroten jest pochodną witaminy A i prolekiem. Po zmetabolizowaniu uzyskuje pełne działanie i dotąd znany był z aktywności: 

• przeciwbakteryjnej,
• przeciwzapalnej,
• przeciwzaskórnikowej,
• przeciwłuszczycowej, 
• przeciwtrądzikowej,
• przeciwłojotokowej oraz 
• immunomodulującej.

Zastosowany w innowacyjnej metodzie w 2015 r. na zmiany grzybicze w onychomykozie, po czterech tygodniach kuracji, spowodował poprawę u 40% chorych. Z kolei pacjentom, u których konwencjonalna farmakoterapia onychomykoz nie przynosi rezultatów, warto polecić wciąż jeszcze mało znaną laseroterapię, fototerapię dynamiczną i promieniowanie UV-C, które

przynoszą satysfakcjonujące rezultaty bez działań niepożądanych.