Suplementacja witamin i składników mineralnych w ciąży

W idealnej sytuacji każda ciężarna powinna być wyedukowana w zakresie stworzenia planu diety tak różnorodnej, zbilansowanej i zmodyfikowanej, aby rozwijający się płód miał jak najlepsze warunki do rozwoju. Dlaczego to takie ważne? Wszelkie niedobory żywieniowe mogą wpłynąć negatywnie na przebieg ciąży, a w konsekwencji doprowadzić do powstania wad rozwojowych płodu, przedwczesnego porodu czy niewydolności łożyska.

Warto wiedzieć, że nie chodzi tylko o zaspokojenie bieżących potrzeb energetycznych, ale też o stworzenie pewnego rezerwuaru dla okresu laktacji. Jednak nawet przy różnorodnej i prawidłowej diecie część ciężarnych i tak będzie mieć niedobory żywieniowe, głównie z powodu indywidualnych, osobniczych predyspozycji do absorpcji i metabolizowania substancji odżywczych. To dlatego tak ważne jest regularne wykonywanie badań laboratoryjnych, aby w porę wychwycić ewentualne deficyty. Nie można też zapomnieć o przypadkach alergii pokarmowych lub o sytuacjach, w których spożywanie pewnych pożądanych składników diety jest niemożliwe, bo ciężarna zaczyna źle je tolerować, powodują one nadwrażliwość zapachową, nudności i wymioty, czego kobieta nie doświadczała przed poczęciem.

W takich sytuacjach odpowiedź na pytanie, czy suplementować, powinna być twierdząca, a suplementacja dopasowana do aktualnej kondycji kobiety.

Przez długie lata brakowało ujednoliconych wytycznych w zakresie suplementacji składników odżywczych w okresie ciąży, w tym witamin, mikro- i makroelementów. Nie było i nie ma dostatecznie dużej liczby badań eksperymentalnych przeprowadzanych. na populacji kobiet w ciąży, z uwagi na względy natury etycznej. Pokutował też mit jedzenia za dwoje oraz przyzwolenia na zjadanie wszystkiego, na co ma się ochotę i to w dowolnych ilościach. Dziś wiadomo już dokładnie, jak wzrasta wydatek energetyczny w poszczególnych trymestrach i jak się to powinno przełożyć na zwiększoną kaloryczność diety. Jasnym założeniem stało się, że nie powinno się jeść za dwoje, a dla dwojga. Współczesne wytyczne suplementacji bazują na rekomendacjach organizacji i towarzystw medycznych, w oparciu o wyniki badań systematycznych przeglądów Cochrane oraz rezultaty badań (Evidence Based Medicine, EBM) dotyczące wpływu składników odżywczych na organizm.

Wynika z nich jasno, że nie powinno się suplementować bez wcześniejszych badań. Aktualne (z 2019 r.) wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nie zalecają ciężarnym rutynowej suplementacji wieloskładnikowej. Każdorazowo decyzja o suplementacji powinna być

poprzedzona badaniami laboratoryjnymi.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) z 2020 r. wskazują, że najkorzystniejsze dla przyszłej mamy i płodu, a więc kluczowe składniki diety, to: kwas foliowy, kwasy DHA, witamina D3 i jod. Równie istotne, choć niepoparte aż tak dużą liczbą badań, są:

• żelazo, 
• magnez, 
• wapń, 
• cholina, 
• witaminy A i E. 

Najważniejsze informacje dotyczące suplementacji tymi składnikami zostały ujęte w tabeli.

Najczęściej wspomina się o nim w kontekście suplementacji w okresie prekonepcyjnym, nawet do kilku miesięcy przed planowanym poczęciem, ale równie istotna jest jego podaż w ciąży i laktacji. W żywności występuje pod postacią aż 150 form folianów. Należy poinformować pacjentkę o możliwości wystąpienia u niej bloku enzymatycznego, który polega na ograniczonym wchłanianiu kwasu foliowego, mimo jego prawidłowej podaży. Zaburzenie to występuje aż u 50% populacji kobiet. Rozwiązaniem dla takich pacjentek jest, poza podażą 0,4 mg kwasu foliowego, równoczesne podawanie aktywnych form folianów – soli wapniowej L-metylotetrahydrofolianu.

Witamina D3 u ciężarnych, poprzez regulację stężenia wapnia i fosforanów w osoczu, znacząco rzutuje na stan mineralizacji kości zarówno matki, jak i płodu. Ponadto ułatwia adaptację immunologiczną potrzebną do utrzymania ciąży, wpływa na pracę układu krwiotwórczego.

Udokumentowano w badaniach rolę cholekalcyferolu w redukcji ryzyka stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciężarnych czy wystąpienia waginozy bakteryjnej. Polskie Towarzystwo Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej (PTEiDD) w zaleceniach z 2018 r. rekomenduje okresowe monitorowanie stężenia metabolitu 25(OH) witaminy D3 u wszystkich ciężarnych w celu optymalizacji farmakoterapii.

Niedobór jodu może skutkować wolem tarczycowym u kobiety i niedorozwojem umysłowym u dziecka. Z kolei zbyt duża jego podaż może wywołać u płodu przerost tarczycy. Tegoroczne zalecenia PTGiP jednoznacznie wskazują na konieczność regularnej kontroli stężeń hormonów tarczycy u kobiet cierpiących z powodu schorzeń tego gruczołu i prowadzenie zindywidualizowanej suplementacji jodem w oparciu o te wyniki. Standardem u pozostałych kobiet jest podaż 150–200 μg/dobę w diecie. Z uwagi na ograniczenia w spożyciu jodowanej soli kuchennej dobrą rekomendacją farmaceuty będzie zalecenie u kobiet niechorujących na choroby tarczycy podaży 150 μg/dobę.

Żelazo jest konieczne zarówno do rozwoju płodu, jak i powiększania erytrocytów matki. Żelazo hemowe (pochodzenie zwierzęce – głównie podroby, jaja) jest lepiej przyswajalne niż niehemowe, roślinne (szpinak, jarmuż, suszone morele).

W przypadku niedokrwistości ciężarnych najlepsze efekty terapeutyczne dają tabletki o przedłużonym uwalnianiu, zawierające sole żelaza (II), ponieważ mają wyższą biodostępność i mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Kwasy omega-3, czyli wielonienasycone kwasy tłuszczowe, potocznie zwane kwasami DHA (ich kluczowy przedstawiciel to kwas dokozaheksaenowy) występują w owocach morza, rybach morskich i algach. Wyrównanie ich niedoborów jest istotne w ciąży, gdyż poprawia rozwój układu nerwowego i rozwój umysłowy u płodu.

Choć dla niektórych składników odżywczych, jak magnez, wapń, cholina, witaminy A oraz E, brakuje wiarygodnych danych naukowych jednoznacznie popierających lub negujących rutynową ich podaż u ciężarnych, to są one niezmiennie ważne i nie powinny być marginalizowane.

Interakcje i czynniki wpływające na wchłanianie:

• błonnik pokarmowy utrudnia jelitowe wchłanianie makro- i mikroelementów oraz witamin,
• pokarmy bogate w fi tyniany (produkty pełnoziarniste, rośliny strączkowe) i taniny (obecne w owocach jagodowych, jabłkach, winogronach, orzechach, kawie, herbacie, naparach ziołowych) mogą hamować wchłanianie żelaza, cynku, witaminy A i B12,
• zakwaszenie środowiska zwiększa wchłanianie żelaza, najlepiej stosować je razem z witaminą C,
• równoczesna suplementacja witaminy D3 i wapnia zwiększa biodostępność wapnia w organizmie,
• żelazo lepiej wchłania się na czczo, jednak jeśli podaż na czczo jest niemożliwa z powodu bólu brzucha i zaparć, poleć przyjmowanie żelaza na pusty żołądek, ale po posiłku,
• ciężarnym, które nie chcą lub nie mogą przyjmować kwasów DHA pozyskanych z ryb, zaproponuj preparaty z DHA pochodzące z alg,
• badania dowodzą, że stosowanie połączenia kwasu foliowego i żelaza obniża ryzyko niedokrwistości u kobiety oraz wpływa na poprawę masy urodzeniowej i donoszenie ciąży.