Odpłatność ryczałtowa za leki – co oznacza?

Zgodnie z ustawą o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, co 2 miesiące publikowane są obwieszczenia, które zawierają listę leków refundowanych. Oprócz nazw leków, substancji czynnych wchodzących w ich skład, wielkości opakowań czy wielkości dawek, na liście tej znajdują się także takie informacje, jak:

• cena detaliczna leku;
• limit finansowania leku przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
• wskazania medyczne, w jakich lek jest refundowany;
• poziom odpłatności, z jakim lek może zakupić pacjent.

Produktami leczniczymi, które pacjent może otrzymać za opłatą ryczałtową, mogą być:

• leki, których stosowania terapia wymaga przez okres dłuższy niż 30 dni i znajdowały się dotychczas na liście refundacyjnej;
• leki, których stosowania terapia wymaga przez okres dłuższy niż 30 dni, a ich zakup przez pacjenta z poziomem odpłatności 30% limitu finansowania, spowodowałby konieczność uiszczenia zapłaty, która wyniosłaby więcej niż 5% aktualnego, minimalnego miesięcznego wynagrodzenia za pracę;
• leki, których stosowania terapia wymaga przez okres krótszy niż 30 dni, jednak ich zakup przez pacjenta z poziomem odpłatności 50% limitu finansowania, spowodowałby konieczność uiszczenia zapłaty, która wyniosłaby więcej niż 30% aktualnego, minimalnego miesięcznego wynagrodzenia za pracę.

Leki znajdujące się na liście refundacyjnej są podzielone na grupy limitowe. W ich skład wchodzą preparaty posiadające w składzie taką samą substancję leczniczą bądź inną, ale posiadającą zbliżony mechanizm działania i wykazującą bardzo podobny efekt terapeutyczny. Wszystkie leki znajdujące się w danej grupie limitowej muszą posiadać te same wskazania lecznicze, determinujące ich poziom odpłatności.

Każda z tych grup ma limit finansowania, który jest określany co dwa miesiące przez Ministra Zdrowia w publikowanym przez niego obwieszczeniu. Czym jest limit? Jest to konkretna kwota, do której to lek jest opłacany z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia. Różnica pomiędzy ceną detaliczną leku a kwotą określoną przez limit finansowania musi zostać dopłacona przez pacjenta. Limit finansowania jest określany przez resort zdrowia ze względu na konieczność utrzymania konkurencyjności cenowej wśród producentów leków, a także umożliwienie stosowania zamienników leków przez pacjentów.

To właśnie określona kwota limitu finansowania wprowadza chaos w obliczeniach ostatecznej kwoty, jaką pacjent płaci za dany lek. Zasady jej obliczania dla leku posiadającego odpłatność ryczałtową przedstawione zostaną na poniższych przykładach.

I. Cena leku wynosi 100 zł;

•  Limit finansowania wynosi 70 zł;
•  Różnica między ceną leku a limitem finansowania wynosi 100 zł - 70 zł = 30 zł;
• Pacjent za lek zapłaci różnicę między ceną leku a limitem finansowania, czyli 30 zł, oraz opłatę ryczałtową, czyli 3,20 zł;
• Ostateczna cena leku dla pacjenta z odpłatnością ryczałtową wyniesie 30 zł + 3,20 zł = 33,20 zł;

II. Cena leku wynosi 100 zł;

• Limit finansowania wynosi 100 zł;
• Różnica między ceną leku a limitem finansowania wynosi 100 zł - 100 zł= 0 zł;
• Ostateczna cena leku, dla pacjenta z odpłatnością ryczałtową wyniesie 0 zł + 3,20 zł = 3,20 zł;

III. Cena leku wynosi 100 zł

• Limit finansowania wynosi 10 zł,
• Różnica między ceną leku a limitem finansowania wynosi 100 zł - 10 zł = 90 zł,
• Pacjent za lek zapłaci różnicę między ceną leku a limitem finansowania, czyli 90 zł, oraz opłatę ryczałtową, czyli 3,20 zł;
• Ostateczna cena leku dla pacjenta z odpłatnością ryczałtową wyniesie 90 zł + 3,20 zł = 93,20 zł.

W każdym przykładzie lek został wypisany pacjentowi z odpłatnością ryczałtową. Co więcej, cena detaliczna każdego z tych leków była identyczna. Jednak różne limity finansowania przyjęte przez Ministerstwo Zdrowia sprawiły, że w każdym z tych przypadków pacjent musiał zapłacić inną ostateczną kwotę.

Refundacji podlegają nie tylko leki gotowe, ale i leki recepturowe. Jeśli zostały one wykonane z surowców farmaceutycznych bądź z leków gotowych, które mogą być traktowane jako surowce do receptury, ich koszt ponoszony przez pacjenta stanowi opłatę ryczałtową.  Przyjmuje ona wartość 0,5% wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę z zaokrągleniem do pierwszego miejsca po przecinku.

Ostateczną cenę leku, jaką uiszcza pacjent, mogą także determinować jego uprawnienia dodatkowe. Przykładowo osoby powyżej 75. roku życia mogą otrzymać lek bezpłatnie. Nie jest to spowodowane tym, że wobec nich stosowana jest inna lista refundacyjna bądź inne poziomy odpłatności. Jest to związane z tym, że ze względu na wiek przysługują im leki bezpłatne, które znajdują się na specjalnie publikowanej liście będącej załącznikiem do obwieszczenia Ministra Zdrowia dotyczącego listy refundacyjnej. Podobna sytuacja dotyczy także:

• kobiet w ciąży,
• zasłużonych honorowych dawców krwi,
• inwalidów wojennych i wojskowych
• osób sprawujących powszechny obowiązek obrony.