744874c9e82af2a0799107b8b818b95810dd571c-xlarge (2)

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to schorzenie nadal zagadkowe. Znalezienie odpowiedniego oręża do walki z chorobą jest żmudnym procesem. Na szczęście współczesna medycyna dostarcza coraz więcej skutecznych metod łagodzenia skutków AZS – i to nie tylko tych farmakologicznych.

Atopowe zapalenie skóry to schorzenie wieloczynnikowe o nie do końca znanej patogenezie. Na jego wystąpienie – według najnowszego stanowiska Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) i Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) – wpływają niezbadane interakcje czynników genetycznych, środowiskowych oraz immunologicznych. Na powyższą kaskadę przyczynową nakłada się zaburzenie bariery naskórkowej. Istnieją ponadto badania dokumentujące udział alergii pokarmowej w AZS, jakkolwiek i ta przyczyna pozostaje nie do końca poznana.

AZS to schorzenie o charakterze nawrotowym i przewlekłym, nie jest możliwe całkowite wyleczenie. Badania wskazują, że częściej występuje u kobiet niż mężczyzn. W kontekście wieku zdecydowanie częściej schorzenie to dotyka dzieci. AZS często poprzedza wówczas manifestację objawów chorób towarzyszących: alergicznego nieżytu nosa czy astmy oskrzelowej. Aż 85% przypadków atopowego zapalenia skóry dotyczy dzieci w wieku poniżej 5 lat, a 60% to przypadki w pierwszym roku życia. AZS ujawniające się w wieku dorosłym to zdecydowanie rzadsze przypadki, powiązane często dodatkowo z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy czy nadciśnieniem.

Co wiemy o AZS , a co powinno się zmienić

Glikokortykosteroidy (GKS)

Znane od dawna, stosowane głównie w fazie zaostrzeń, działają przeciwzapalnie, immunosupresyjnie, antyproliferacyjnie, naczynioskurczowo. Oddziałują na swoisty receptor dla GKS, tzw. GKR, redukując tym samym toczący się stan zapalny i ograniczając aktywność cytokin prozapalnych. Niestety to grupa leków, która mimo swojej skuteczności, obarczona jest ryzykiem wielu działań niepożądanych – w przypadku stosowania miejscowego są to chociażby zaniki skóry, odbarwienia, przebarwienia i teleangiektazje.

Edukacja i przełamanie fobii

Przede wszystkim należy przeciwdziałać coraz powszechniejszej (zwłaszcza w przypadku aplikacji u małych dzieci) obawie przed stosowaniem GKS – fobia glikokortykosteroidowa. Kluczowa jest tu edukacja zarówno ze strony alergologa, dermatologa czy lekarza POZ, jak i ze strony farmaceuty.

Trzeba wybrać jeden z powszechnie obowiązujących schematów terapii skonstruowanych w oparciu o najnowsze dane medycyny opartej na faktach (Evidence Based Medicine, EBM), opracowanych tak, aby stosunek ryzyka do korzyści był jak najbardziej korzystny. Jeden z klasycznych schematów zakłada leczenie ciągłe – stosowanie leku jeden do dwóch razy dziennie. Obecnie zaleca się odejście od niego na rzecz tzw. terapii przerywanej, czyli naprzemiennego stosowania sterydu i substancji obojętnej, tzw. bazy. Można również stosować GKS przez trzy kolejne dni, a bazę przez trzy pozostałe dni, z powtórzeniem cyklu. Alternatywą jest tzw. schemat weekendowy, czyli stosowanie ciągłe GKS przez weekend i aplikacja bazy w pozostałe dni tygodnia.

Pacjenci często, zwłaszcza na początku terapii, pozostają zdezorientowani i nie zawsze mają szansę uzyskać od lekarza komplet informacji. Tu pojawia się ogromna rola farmaceuty w poinformowaniu o tym, jak stosować GKS.

Kluczowym pojęciem jest tzw. miara czubka palca (Fingertip Unit, FTU). Zastosowanie jej obrazuje pacjentowi, jaka ilość glikokortykosteroidu powinna zostać zaaplikowana na wybrane partie ciała. Pojęcie FTU nie jest teoretycznie niczym odkrywczym, a jednak wśród pacjentów wciąż mało znanym. FTU to ilość preparatu wyciśniętego z tubki na odcinku od czubka palca wskazującego do pierwszego zgięcia stawowego.

Często zdarza się, że pacjenci pytani przez farmaceutę, czy wiedzą, jak stosować GSK miejscowo, odpowiadają: „tak, wiem, jak najcieńszą warstwę”. Okazuje się to mało precyzyjne i nie zawsze zgodne z prawdą. W ramach opieki farmaceutycznej można rozdawać pacjentom wykupującym receptę ze sterydem ulotki informacyjne z definicją FTU oraz tabelę z miarą FTU. Pozwoli to sięgnąć w każdej chwili do tej prostej metodyki i zapewni prewencję działań niepożądanych.

Przy długotrwałym stosowaniu miejscowym może dojść do zaostrzenia zamiast złagodzenia stanu zapalnego, kontaktowego zapalenia skóry, pojawienia się trądziku, rozstępów, a także ścieńczenia skóry, włącznie ze zmianami zanikowymi. Należy uczulić pacjenta, żeby w razie zaobserwowania tych objawów przerwał leczenie i skontaktował się z lekarzem prowadzącym. W zakresie technologii postaci leku stosowanego zewnętrznie należy poinformować pacjenta, że maść jest zawsze najbardziej preferowaną formą, z wyjątkiem zmian sączących, gdzie lepszy będzie krem, sprej lub płyn.

Glikokortykosteroidy dzielone są według siły działania na cztery klasy. U najmłodszych należy stosować je z dużą ostrożnością. U dzieci poniżej 1. roku życia stosowane są tylko octan- i propionianhydrokortyzonu, a u dwulatków dodatkowo dopuszcza się furoinianmometazon, propionianfl utikazonu oraz metyloprednizolon. Pozostałe glikokortykosteroidy dopuszczone są do stosowania powyżej 12. roku życia.

Inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus i takrolimus)

Działają przeciwzapalnie, poza wpływem na cytokiny prozapalne oddziałują też na komórki tuczne. Zaleca się stosowanie ich dwa razy dziennie. Przy pierwszych aplikacjach może dojść do zaczerwienienia, świądu i pieczenia. Spowodowane jest to wyrzutem neuropeptydów ze skórnych zakończeń nerwowych i może być przykrym objawem u pacjentów z AZS, u których

świąd (często powodujący nocne wybudzenia) i tak jest już (przed wdrożeniem tej grupy leków) bardzo nasilony. To na szczęście objaw przemijający. Inhibitory kalcyneuryny stosowane są przy zmianach o średnim i dużym nasileniu oraz w zaostrzeniach. W Polsce są zarejestrowane dla pacjentów od 2. roku życia.

Obalenie mitu o niebezpieczeństwie stosowania

Inhibitory kalcyneuryny przez długi czas były kojarzone ze zwiększonym ryzykiem powstania nowotworów. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wydała w 2005 roku komunikat nakazujący umieszczenie specjalnego ostrzeżenia (blackbox warning) w związku z pojedynczymi potwierdzonymi przypadkami nowotworów, głównie układu chłonnego. Aktualne badania EBM (Evidence Based Medicine) sugerują brak związku przyczynowego między zapadalnością na raka a stosowaniem inhibitorów kalcyneuryny. Doniesienia podane przez FDA uwzględniały dane z badań na zwierzętach, przy stężeniach kilkadziesiąt razy przekraczających te stosowane u ludzi. Co ważne, działanie układowe tej grupy preparatów jest praktycznie uznawane za nieistotne, ponieważ stopień wchłaniania przezskórnego jest znikomy.

Wyniki pięcioletnich badań, prowadzonych przez Lugera i wsp., opublikowane w 2012 roku, wskazują na dużą skuteczność i bezpieczeństwo stosowania pimekrolimusu u dzieci już od 3. do 12. miesiąca życia w porównaniu do GKS. Inhibitory kalcyneuryny sprawdzają się, gdy miejscowe GKS uszkodziły skórę, gdy sterydy musiałyby być stosowane przez większość czasu oraz w sytuacjach, gdy konieczne byłoby zastosowanie GKS na skórze twarzy, w pachwinach i zgięciach stawów.

Autor: Justyna Pelak, magister farmacji, kierownik apteki, wcześniej koordynator danych w badaniach klinicznych leków