Nowe wytyczne dotyczące terapii nadciśnienia

Farmaceuta powinien skupić się na edukacji pacjenta w zakresie doradztwa przy stosowanych lekach oraz metod niefarmakologicznych – wdrożenia zmian związanych ze stylem życia. Złotym standardem jest stosowanie substancji czynnych z pięciu grup leków hipotensyjnych ordynowanych zazwyczaj w politerapii (rzadziej w monoterapii, stosowanej tylko w określonych sytuacjach) lub też dostępnych w preparatach złożonych (tzw. SPC) o udowodnionej skuteczności. Ta „złota piątka” to:

• diuretyki tiazydowe,

• betadrenolityki,

• antagoniści kanałów wapniowych,

• inhibitory konwertazy angiotensynowej oraz

• leki blokujące receptor AT1 (sartany).

Choć są to grupy leków od lat obecne na rynku, to często lekarz, kierując się nowymi wytycznymi, aby zwiększyć efektywność dotychczasowej terapii, „ustawia” pacjenta na nowych lekach. Powodować może to początkowo, zwłaszcza u seniorów, lekką dezorientację i obawę przed nieznanym medykamentem. A tę może złagodzić farmaceuta – wytyczne poparte dowodami EBM dostarczają konkretnych argumentów, o których warto poinformować pacjenta.

Leki stosowane zazwyczaj u osób w podeszłym wieku, z izolowanym nadciśnieniem tętniczym (NT) skurczowym i po przebytym udarze. Stanowią składową terapii wielolekowych. Nowe wytyczne spośród leków moczopędnych wskazują diuretyki tiazydopodobne (indapamid, chlortalidomid) jako lepszą alternatywę niż diuretyki tiazydowe (jak np. hydrochlorotiazyd).

Argumenty przemawiające nad przewagą diuretyków tiazydopodobnych za tiazydami to:

1) diuretyki tiazydopodobne w porównaniu z klasycznymi tiazydami mają dużo więcej dowodów na korzyść w zakresie prewencji ryzyka sercowo-naczyniowego;

2) diuretyki tiazydopodobne dają dłuższy i mocniejszy efekt hipotensyjny oraz mają korzystniejszy profil metaboliczny;

3) istnieją doniesienia dokumentujące zwiększone ryzyko nowotworów skorelowane z wieloletnim przyjmowaniem hydrochlorotiazydu (być może efekt ten dotyczy też innych klasycznych tiazydów), co przemawia znów na korzyść diuretyków tiazydopodobnych;

1) diuretyki tiazydopodobne dają szersze pole manewru, zależnie od oczekiwanego efektu diuretycznego, od umiarkowanego (przy indapamidzie) po silny (przy chlortalidonie).

Beta-blokery wskazane są w terapii NT, zwłaszcza u młodszych pacjentów, często z towarzyszącą chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, niewydolnością serca, z zaburzeniami rytmu i po zawale. PTNT w najnowszych wytycznych rekomenduje stosowanie dwóch klas beta-adrenolityków: wazodilatacyjnych (rozszerzających naczynia) i wysoce kardioselektywnych. Preferowane są tu nebiwolol oraz bisoprolol. Bisoprololu nie można stosować w ciąży, ani w astmie oskrzelowej. Dość częste działania niepożądane, jak ból i zawroty głowy, mają charakter przejściowy i zwykle mijają w ciągu 1–2 tygodni. Beta-adrenolityki mogą zmniejszać wydzielanie łez. Warto zaproponować pacjentowi odpowiednie krople. Leki z tej grupy są bezwzględnie przeciwwskazane w astmie oskrzelowej i blokach przedsionkowo-komorowych.

Preferowaną podgrupą w tej grupie leków z uwagi na udokumentowany wpływ na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego są pochodne dihydropirydynowe (amlodypina, lacydypina, nitrendypina). Argumenty przemawiające za jej wyższością:

1) pochodne niedihdropirydynowe (jak werapamil i diltiazem) mogą działać szkodliwie u pacjentów z NT i niewydolnością serca, ponieważ wykazują silny efekt inotropowy ujemny;

2) pochodne dihydropirydynowe są skuteczne i bezpieczne u seniorów.

Warto uspokoić pacjentów z NT oraz towarzyszącymi chorobami: miażdzycą i/ lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i/lub astmą oskrzelową – u nich długo działające pochodne dihydropirydyny mogą być bezpiecznie stosowane.

Antagoniści kanałów wapniowych są metabolicznie neutralni, dlatego są tak przydatni u pacjentów z NT oraz z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, a także lipidowej.

Są to leki pierwszego rzutu w terapii złożonej w podstawowym algorytmie. Wzrost stężenia bradykininy jest ważny w prewencji powikłań sercowych, ale ten sam efekt prowadzić też może do męczącego kaszlu, który okazuje się być działaniem niepożądanym nawet u 1/3 pacjentów stosujących ACEI. Wskazuje się na przewagę ACEI nad sartanami w niektórych uwarunkowaniach. PTNT podaje argumenty:

ACEI (a zwłaszcza perindopril) rekomendowane są (zamiast sartanów) u chorych z NT i schorzeniami współistniejącymi;

ACEI tworzą korzystne połączenie z diuretykami tiazydopodobnymi, co dokumentują badania kliniczne u pacjentów z NT oraz cukrzycą i/lub przebytym udarem mózgu.

Bezwzględnie przeciwwskazane leki w ciąży i zwężeniach tętnic nerkowych.

PTNT rekomenduje je w terapii NT i uszkodzeń narządowych, również przy towarzyszącej cukrzycy i po udarach mózgu, przemawia bowiem za nimi wiele zalet. Oto tylko niektóre z argumentów:

1) są skuteczne nawet w monoterapii (np. walsartan – udokumentowano też jego działanie w prewencji cukrzycy i nefroprotekcji);

2) sartany istotnie zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i są najlepszą alternatywą dla nietolerujących ACEI;

3) mają stosunkowo niewiele działań niepożądanych, są najrzadziej odstawianą grupą leków hipotensyjnych, można je stosować u pacjentów z zaburzeniami funkcji seksualnych, mają korzystny wpływ na profil metaboliczny.